¿Cómo enfrentarnos a una patología de columna vertebral en perros y gatos?
M.V., Esp. Daniel H. Sappía Prof. Adj., Depto. de Clínica, FCV-UNCPBA
Cuando estamos frente a un paciente con una patología neurológica, se presenta ante nosotros un gran desafío diagnóstico. Como comenzar y desarrollar la evaluación, para arribar a un diagnóstico que nos permita tener un tratamiento apropiado, es lo que en estas líneas pude sintetizar.
Hace varios años que vengo realizando cirugías de columna vertebral en pequeños animales con resultados, por lo general, satisfactorios, dependientes muchas veces del manejo inicial de la lesión, y cuyas manifestaciones neurológicas varían desde leves como ataxia, a severas y graves como parálisis de miembros o parálisis generalizada.
Bien es sabido que, por lo general, las patologías medulares deben tener un tratamiento rápido y específico, ya sea medicamentoso (a base de antiinflamatorios, analgésicos y/o relajantes musculares) o quirúrgico. En el caso de afecciones crónicas se debe llegar al diagnóstico con precisión para evitar un desenlace desafortunado.
Esta comunicación pretende ser una ayuda para determinar cuáles son las pautas a tener en cuenta de acuerdo a la patología que se presente en la consulta clínica.
Un examen clínico exhaustivo del paciente es el paso más importante ante un caso de patología de columna, que no puede ser reemplazado ni por el más sofisticado de los métodos complementarios. El mismo indicará los pasos a seguir y que estudio/s solicitar para arribar a un diagnóstico preciso. El examen clínico a veces da cuenta de lesiones en otros sistemas que no sean el neurológico, ya que generalmente en los casos de traumatismo medular, el paciente sufre golpes en otros órganos, presentando alteraciones que deben ser atendidas de forma urgente. Por otro lado, se puede evidenciar presencia de tumores o metástasis que se asocien a los signos neurológicos o signos de alguna enfermedad infecciosa que pueda extenderse al sistema nervioso (Toxoplasma, Moquillo, Neospora, por mencionar algunas).
Cabe destacar que debe tenerse en cuenta que manifestaciones asociadas con ventilación deficiente pueden relacionarse con lesiones neurológicas, como así también alteraciones del aparato cardiovascular.
Las primeras instrucciones de manejo pueden comenzar incluso antes de que el paciente sea atendido en la consulta, cuando el propietario llama por teléfono. Siempre se sugiere que, ante una consulta sobre un caso sospechoso de lesión medular, la atención se realice en la clínica, ya que muchas veces son trastornos de evolución violenta y sin los medios adecuados hay altas posibilidades de fracasar, no sólo en el diagnóstico sino en el tratamiento, teniendo consecuencias letales. Si se sospecha de inestabilidad de la columna el paciente debe ser transportado sobre una estructura rígida de una longitud similar al largo de la columna.
Ya en la veterinaria se debe comprobar la integridad de la vejiga mediante palpación abdominal y, en los casos de duda, confirmar mediante radiografía o ecografía. Una vez evaluados y estabilizados los signos vitales, como la perfusión, presión y oxigenación, entre otros, se pueden comenzar con el examen para arribar a posibles lesiones neurológicas.
Luego de la estabilización del paciente debemos hacer un sinceramiento y preguntarnos si estamos en condiciones de arribar a un correcto diagnóstico a través del exhaustivo examen neurológico. Este es uno de los momentos claves, para que el profesional derive el caso con el paciente ya estabilizado.
Cabe destacar que debe tenerse en cuenta que manifestaciones asociadas con ventilación deficiente pueden relacionarse con lesiones neurológicas, como así también alteraciones del aparato cardiovascular.
Las primeras instrucciones de manejo pueden comenzar incluso antes de que el paciente sea atendido en la consulta, cuando el propietario llama por teléfono. Siempre se sugiere que, ante una consulta sobre un caso sospechoso de lesión medular, la atención se realice en la clínica, ya que muchas veces son trastornos de evolución violenta y sin los medios adecuados hay altas posibilidades de fracasar, no sólo en el diagnóstico sino en el tratamiento, teniendo consecuencias letales. Si se sospecha de inestabilidad de la columna el paciente debe ser transportado sobre una estructura rígida de una longitud similar al largo de la columna.
Ya en la veterinaria se debe comprobar la integridad de la vejiga mediante palpación abdominal y, en los casos de duda, confirmar mediante radiografía o ecografía. Una vez evaluados y estabilizados los signos vitales, como la perfusión, presión y oxigenación, entre otros, se pueden comenzar con el examen para arribar a posibles lesiones neurológicas.
Luego de la estabilización del paciente debemos hacer un sinceramiento y preguntarnos si estamos en condiciones de arribar a un correcto diagnóstico a través del exhaustivo examen neurológico. Este es uno de los momentos claves, para que el profesional derive el caso con el paciente ya estabilizado.
En caso que se continúe con el paciente y se realice el examen neurológico, se deben alcanzar tres objetivos:
- Determinar si hay o no disfunción neurológica
- Localizar el lugar del sistema nervioso que está afectado
- Estimar la magnitud del daño, y a partir de esto, determinar la posibilidad de derivarlo, en caso que se considere apropiado para una resolución quirúrgica.
Estos tres objetivos se alcanzan observando el paciente en estación, evaluando la actitud, la postura y la marcha. También determinar el estado locomotor; evaluar la propiocepción; palpar el abdomen; comprobar los reflejos cutáneos del tronco y la presencia de hiperestesia palpando la columna vertebral.
Luego colocar el paciente en decúbito lateral y revisar cada miembro para determinar anomalías de motoneurona superior o motoneurona inferior, evaluando la función motora, masa muscular, tono muscular y las pruebas de los distintos reflejos. En el reflejo de retirada comprobar la sensación de dolor profundo o nocicepción.
Finalmente, en general, es posible identificar la localización de la lesión de la médula espinal. Una vez localizada, puede hacerse una lista de diagnósticos diferenciales. En esta evaluación han de tenerse en cuenta numerosos componentes, entre los que figuran la raza y la edad del paciente, la anamnesis, los signos, la evolución y los hallazgos físicos y neurológicos.
Resulta esencial que el diagnóstico no dependa completamente de una característica. Es razonable empezar por asumir que la enfermedad más común es la causa, pero debe confirmarse o intentar confirmar excluyendo las enfermedades menos comunes, sobre todo si el paciente no evoluciona como se esperaba.
Evaluar la gravedad de la lesión es una parte principal del procedimiento diagnóstico. En algunos pacientes, afecta mucho más al pronóstico que a la etiología; si la exploración neurológica indica un mal pronóstico, es posible que no se requieran más investigaciones.
Los pacientes con traumatismo llegan normalmente en estado de shock hipovolémico, por lo que es difícil hacer una evaluación inmediata de la presencia o ausencia de dolor profundo o dolor superficial.
Es prudente tener en cuenta que la mayoría de las veces que se producen diagnósticos y pronósticos errados, es debido a una deficiente o insuficiente obtención de datos al realizar el examen. De ahí la importancia de una examinación metódica. Por lo habitual, los datos obtenidos clínicamente no son suficientes para conocer cuál es la causa de los signos observados, ni para emitir un pronóstico, por lo que resulta necesario recurrir a exámenes complementarios.
La radiología sería el primer método de aproximación diagnóstica, que puede ayudar a localizar la lesión, una vez hecha la localización aproximada mediante el examen neurológico. La incorporación de la radiología digital en los últimos años, mejoró la cantidad y calidad de datos obtenidos por este método comparado con la radiología tradicional. Es importante entender que no todas las afecciones medulares tendrán su contraparte radiológica, aun habiendo neurolocalizado la lesión previamente, ya que hay lesiones que no afectan la parte ósea.
En el caso de sospechar de lesiones en tejidos blandos (médula, discos intervertebrales) se puede arribar a un diagnóstico a través de una mielografía. Cabe destacar que actualmente este método diagnóstico se está dejando de lado debido a la invasión del contraste a nivel del canal medular, y suplantando por la resonancia magnética, que aporta detalles precisos del sitio y magnitud de la lesión.
En todos estos años de experiencia manejando situaciones de este tipo, pude llegar a la conclusión de que la resolución exitosa de estas patologías sólo se lleva a cabo con trabajo en equipo. Desde el lado del dueño del paciente, que entienda y acepte los pormenores de la situación en la que se encuentra, del veterinario que lleva adelante el caso, y del equipo quirúrgico, anestesista y cirujano.
Finalmente, en general, es posible identificar la localización de la lesión de la médula espinal. Una vez localizada, puede hacerse una lista de diagnósticos diferenciales. En esta evaluación han de tenerse en cuenta numerosos componentes, entre los que figuran la raza y la edad del paciente, la anamnesis, los signos, la evolución y los hallazgos físicos y neurológicos.
Resulta esencial que el diagnóstico no dependa completamente de una característica. Es razonable empezar por asumir que la enfermedad más común es la causa, pero debe confirmarse o intentar confirmar excluyendo las enfermedades menos comunes, sobre todo si el paciente no evoluciona como se esperaba.
Evaluar la gravedad de la lesión es una parte principal del procedimiento diagnóstico. En algunos pacientes, afecta mucho más al pronóstico que a la etiología; si la exploración neurológica indica un mal pronóstico, es posible que no se requieran más investigaciones.
Los pacientes con traumatismo llegan normalmente en estado de shock hipovolémico, por lo que es difícil hacer una evaluación inmediata de la presencia o ausencia de dolor profundo o dolor superficial.
Es prudente tener en cuenta que la mayoría de las veces que se producen diagnósticos y pronósticos errados, es debido a una deficiente o insuficiente obtención de datos al realizar el examen. De ahí la importancia de una examinación metódica. Por lo habitual, los datos obtenidos clínicamente no son suficientes para conocer cuál es la causa de los signos observados, ni para emitir un pronóstico, por lo que resulta necesario recurrir a exámenes complementarios.
Es muy importante, y en muchos casos imprescindible, que el propietario comprenda la patología que tiene su mascota y que muchas veces puede, a pesar de haber hecho todo correctamente, no tener una recuperación favorable. En general la recuperación es lenta y progresiva y debe ir acompañada de mucha dedicación.
Es fundamental tener en cuenta que en general, las lesiones neurológicas, deben ser tratadas en forma urgente, de tal modo que el no instaurar un tratamiento inicial efectivo y puntual, nos imposibilitaría un tratamiento posterior resolutivo y exitoso. En mi experiencia observo que muchos colegas optan, ante un posible cuadro de trauma medular, un tratamiento conservador en base de corticoides, y observando mejorías temporarias, continúan con dicho tratamiento llegando en muchos casos a agravamientos irreversibles. La sugerencia sería que, ante eventuales casos de esta naturaleza, primero se agoten todas las instancias diagnósticas, para posteriormente instaurar el tratamiento apropiado.
